GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI NEI PAZIENTI CON BPCO - PARTE 4

In Italia, le malattie respiratorie croniche, e in particolare la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),  sono in costante aumento e rappresentano  la terza causa di morte (le malattie respiratorie divengono però la seconda causa se vi si include il cancro del polmone), e in questo ambito la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) mantiene  la posizione di maggiore rilevanza in termini di morbilità, mortalità e consumo di risorse socio-sanitarie, causando anche un pesante  impegno in termini di disabilità.

Alla base di questa vi sono, non solo una mancata prevenzione primaria ma anche una sottodiagnosi o diagnosi ritardata. Per ridurre sia la disabilità individuale sia il carico sul servizio sanitario nazionale vi è accordo generale sul fatto che si debba promuovere la diagnosi precoce della patologia; e, successivamente alla diagnosi, l’integrazione delle cure, di cui una parte essenziale è l’aderenza alla terapia.

Tali mezzi, suggeriti dalla Organizzazione Mondiale della Sanità per la gestione di tutte le patologie croniche sono state fatte proprie anche dal piano sanitario nazionale (PSN) e dal piano nazionale della prevenzione (PNP).

Se correttamente implementati essi sono i mezzi ottimali per ridurre le inappropriatezze delle pratiche assistenziali, che rappresentano non solo un costo per la comunità ma anche un rischio per la persona. La diagnosi precoce, l’integrazione delle cure e l’aderenza alla terapia possono essere promosse attraverso la formazione professionale e l’implementazione delle linee guida e raccomandazioni specifiche ma a sua volta la formazione dovrebbe essere costruita sulla raccolta di dati inerenti al contesto, dato che troppo spesso nella programmazione delle azioni sistemiche si è obbligati a ricorrere a dati o stime provenienti da paesi diversi a lontani dal nostro. La diagnosi precoce favorirebbe un tempestivo approccio terapeutico (sia esso di semplice intervento preventivo che anche  di prescrizione farmacologica) che, quando impostato correttamente, offre buone possibilità di recupero clinico e funzionale. Al contrario, la diagnosi tardiva e l’inadeguatezza dell’intervento terapeutico fanno progredire la malattia verso livelli di sempre maggiore gravità in cui le possibilità di recupero sono alquanto ridotte. In queste condizioni aumentano anche i costi a causa di un maggiore utilizzo delle prestazioni sanitarie specie in regime di ricovero, della necessità di somministrazione continuativa dell’ossigeno e di importanti interventi riabilitativi, e del maggiore consumo di farmaci non solo respiratori, ma anche relativi alle comorbidità e complicanze, specie cardiovascolari, che in queste condizioni sono più frequenti.

La formazione professionale mirata alla corretta diagnosi e all’adeguato approccio terapeutico è il pilastro su cui si basa il miglioramento della pratica clinica.

Lo scopo di questo corso FAD, è proprio quello di migliorare le conoscenze in ordine alla corretta gestione diagnostico-terapeutica di una problematica ad alto valore sociale ed economico oltre che sanitario come la BPCO. Infatti in ogni modulo saranno trattate e commentate pubblicazioni di alto valore scientifico apparse nell’ultimo biennio su riviste internazionali di grande prestigio per una messa a punto di argomenti di vario carattere tutti relativi ad una migliore conoscenza e gestione della BPCO. In questo contesto saranno posti in rilievo aspetti clinico-funzionali, come la fenotipizzazione dei pazienti, necessari per una terapia individualizzata, l’impiego di diagnostiche funzionali respiratorie per raggiungere un’elevata precisione diagnostica, le particolarità terapeutiche con particolare riferimento ai pilastri della terapia di questo settore che sono rappresentati dai broncodilatatori, le possibilità riabilitative e quanto altro.

Modulo 1: Confronto fra combinazioni LABA/LAMA e LAMA in monoterapia o combinazioni laba/ics nella BPCO: revisione sistematica e metanalisi

PREMESSA
Sperimentazioni randomizzate e controllate (RCTs) indicano che le combinazioni di broncodilatatori a lunga durata di azione, come quella fra Beta2-agonisti (LABA) e antagonisti muscarinici
(LAMA) hanno una favorevole efficacia nei confronti dei trattamenti abitualmente impiegati per la BPCO. L’obiettivo di questa analisi è stato quello di confrontare l’efficacia e la sicurezza di impiego della combinazione LAMA/LABA con quelle dei LAMA o delle combinazioni LABA/ corticosteroidi inalati (ICS) in soggetti adulti con BPCO da moderata a molto grave in condizioni di stabilità.

METODI
Questa revisione sistematica e metanalisi (database PubMed/MEDLINE, Embase,Biblioteca Cochrane e dati di sperimentazioni cliniche / industria farmaceutica) ha incluso RCTs che hanno confrontato un trattamento ≥ 12 settimane con LABA/LAMA rispetto all’uso del solo LAMA o della combinazione LABA/ICS (solo dosi approvate). Gli studi eleggibili erano selezionati indipendentemente da due autori mediante set di dati predefiniti: erano seguite le linee guida per le revisioni sistematiche e le metanalisi (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines).

RISULTATI
18 studi (23 sperimentazioni) erano eleggibili, per un totale di 20.185 pazienti. La combinazione LABA/LAMA migliorava significativamente il valore pre-dose del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) dal basale fino alla 12° settimana rispetto sia al LAMA che alla combinazione LABA/ICS (0,07 L e 0,08 L; P<0,0001 e P<0,001) con maggiore probabilità per i pazienti di raggiungere miglioramenti clinicamente importanti di FEV1 superiori a 100 mL (rispettivamente rapporto di rischio [RR] : 1,33, intervallo di confidenza al 95% [CI]1,20-1,46, e RR 1,44,95% CI 1,33-1,56; essendo il numero necessario di pazienti da trattare rispettivamente pari a 8 e a 6). La combinazione LABA/LAMA migliorava l’indice transizionale di dispnea (TDI) e il punteggio del questionario di St George alla 12° settimana rispetto al LAMA (P<0,0001 per entrambi), ma non alla combinazione LABA/ICS e riduceva la necessità dei broncodilatatori al bisogno verso entrambi i comparatori (rispettivamente P<0,0001 e P=0,001). La combinazione LABA/LAMA diminuiva significativamente il numero delle riacutizzazioni moderate/gravi rispetto a quella LABA/ICS (RR 0,82; 95% CI 0,75-0,91). L’incidenza di eventi avversi (AE) non era diversa da quella del trattamento con LAMA, ma risultava inferiore rispetto a quella della terapia con LABA/ICS (RR 0,94; 95%CI 0,89-0,99 con un minor rischio di polmonite (RR 0,59; 95%CI 0,43-0,81); la terapia con LABA/LAMA faceva registrare un minor numero di interruzioni dovute a inefficacia rispetto al solo LAMA (RR 0,66; 95% CI 0,51-0,87) o ad eventi avversi rispetto a LABA/ICSA (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99).

CONCLUSIONI
La maggiore efficacia e il comparabile profilo di sicurezza delle combinazioni LABA/LAMA rispetto al solo LAMA o a quelle LABA/ICS supportano il loro potenziale ruolo come opzione terapeutica di primo impiego nella BPCO. Questi risultati hanno rilevanti implicazioni per la pratica clinica poiché noi abbiamo preso in considerazione tutte le combinazioni LABA/LAMA attualmente disponibili e relativi comparatori alle dosi approvate per l’uso clinico.

Modulo 2: Un nuovo approccio per identificare i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva non diagnosticata

RAZIONALE
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è spesso non riconosciuta e non trattata.

OBIETTIVI
Sviluppare un metodo per identificare i casi di BPCO non diagnosticata, che necessita di trattamento con le terapie attualmente disponibili (FEV1 < 60% del predetto e/o rischio di riacutizzazione).

METODI
Abbiamo condotto uno studio trasversale, multicentrico, caso-controllo in ambulatori pneumologici e di assistenza primaria negli USA che arruolavano soggetti da contesti di assistenza di base. I casi erano costituiti da pazienti con BPCO e almeno una riacutizzazione nell’anno precedente oppure un FEV1 inferiore al 60% del predetto senza riacutizzazione nell’anno precedente. I soggetti di controllo erano persone senza BPCO o con BPCO di grado lieve (FEV1 ≥ 60% del predetto, nessuna riacutizzazione nell’anno precedente). Impiegando il metodo della foresta casuale, cioè un classificatore d’insieme con molti “alberi” di decisione, abbiamo identificato la più piccola serie di domande utili oltre al flusso di picco espiratorio (PEF) con sensibilità (SN) e specificità (SP) ottimali.

MISURAZIONI E PRINCIPALI RISULTATI
Il PEF e la spirometria sono stati registrati in 186 casi e in 160 controlli. L’età media (DS) del campione esaminato era 62,7 (10,1) anni; 55% erano femmine; 86% erano di razza bianca e il 16% non aveva mai fumato. La media di FEV1 in percento del predetto per i casi era 42,5% (14,2%); per i controlli era 82,5% (15,7%). È stato usato il questionario in cinque punti CAPTURE (COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk) per valutare l’esposizione, i problemi respiratori, la facile stancabilità e le patologie respiratorie acute.
CAPTURE ha mostrato una sensibilità del 95,7% e una specificità del 44,4% per distinguere i casi da tutti i controlli e una sensibilità del 95,7% e una specificità del 67,8% per distinguere i casi dai controlli non BPCO. La sensibilità e specificità del PEF (maschi, <350 L/min; femmine <250 L/min) erano 88,0% e 77,5%, rispettivamente, per distinguere i casi da tutti i soggetti controllo, ed erano 88,0% e 90,8%, rispettivamente, per distinguere i casi dai soggetti controllo non BPCO. Il CAPTURE e il PEF assieme hanno migliorato la sensibilità la specificità per tutti i casi rispetto a tutti i controlli (rispettivamente 89,7% e 78,1%) e per tutti i casi rispetto ai controlli non BPCO (rispettivamente 89,7% e 93,1%).

CONCLUSIONI
Il CAPTURE con il PEF può identificare pazienti con BPCO che potrebbero trarre beneficio dalle terapie attualmente disponibili e richiedere ulteriore valutazione diagnostica.

Modulo 3: Riacutizzazione di Broncopneumopatia cronica ostruttiva e modalità d’uso degli inalatori: valutazione di 2.935 pazienti nella vita reale

Le riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) si possono prevenire mediante il trattamento inalatorio. Errori nell’uso degli inalatori, non considerati nei trials clinici, potrebbero influenzare l’erogazione dei farmaci e minimizzare i benefici del trattamento. Il nostro scopo è stato di valutare la modalità di impiego degli inalatori nella vita reale di pazienti BPCO e la sua relazione con le riacutizzazioni della malattia.
A tal fine, 212 medici di medicina generale e 50 specialisti pneumologi hanno valutato la modalità di impiego di 3.393 inalatori usati per il trattamento continuativo della BPCO in 2.935 pazienti.  
Sono stati osservati errori in oltre il 50% delle modalità di utilizzo, indipendentemente dall’inalatore usato. Errori fondamentali che compromettevano l’erogazione dei farmaci sono stati riscontrati rispettivamente nel 15,4%, 21,2%, 29,3%, 43,8%, 46,9% e 32,1% dei test di verifica dell’inalazione con Breezhaler® (n=876), Diskus® (n=452), Handihaler® (n=598), inalatori pressurizzati a dose controllata (pMDI) (n=422), Respimat® (n=625) e Turbuhaler® (n=420).
La percentuale di pazienti che hanno avuto necessità di ricovero ospedaliero o di visite al pronto soccorso negli ultimi tre mesi per gravi riacutizzazioni di BPCO è stata del 3,3% (95% IC 2,0–4,5) in assenza di errori e del 6,9% (95% IC 5,3–8,5) in presenza di errori gravi (OR 1,86, 95% IC 1,14–3,04, p<0,05).
Gli errori di impiego degli inalatori sono sottostimati nella vita reale e associati a un aumento delle gravi riacutizzazioni di BPCO. L’insegnamento del corretto uso degli inalatori è quindi parte integrale della gestione della BPCO.

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Questionario (obbligatoriamente a risposta multipla e doppia randomizzazione)