NOVITÀ DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE NELLA BPCO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) mantiene una posizione di primissimo piano nel panorama epidemiologico delle malattie croniche ed esercita un peso molto rilevante in termini di morbosità, mortalità , impegno sociale e dispendio economico.
Sicuramente rilevante è la mancanza ancora in questo ambito di un’efficace prevenzione primaria intesa come miglioramento degli stili di vita e soprattutto di contrasto all’abitudine al fumo di sigarette che è la prima causa di questa malattia. In aggiunta, ancora insoddisfacente è l’acquisizione di una diagnosi precoce che sarebbe invece fondamentale per approntare con immediatezza i presidi volti a rallentare la progressione della malattia verso gradi di maggiore alterazione strutturale e funzionale dell’apparato respiratorio, che sono la causa di una invalidità spesso irreversibile, difficile da trattare e richiedente un impegno di risorse sanitarie molto cospicuo in relazione soprattutto alle riacutizzazioni della malattia e ai ripetuti ricoveri ospedalieri.

La migliore conoscenza di tutti gli aspetti di questa malattia, delle complicanze che determina e delle comorbidità che l’accompagnano è il requisito fondamentale per un’efficace opera di intervento volta a diminuirne il peso sanitario e sociale. Molti aspetti di questa affezione sono già abbastanza noti anche se non ancora sufficientemente per lo scopo di ottimizzarne l’approccio diagnostico e terapeutico.

Poiché il progresso delle conoscenze anche in questo settore procede in maniera rapida e costante, è necessario che tutti gli operatori coinvolti nella gestione di questa malattia siano aggiornati sulle varie tematiche di loro competenza. Questo è lo scopo di questo corso di formazione, strutturato in tre moduli che, attraverso la presentazione e discussione di lavori scientifici attuali particolarmente adatti allo scopo, vuole rendere gli operatori up-to-date su alcune problematiche di reale importanza clinica.

Infatti saranno affrontati argomenti critici come quello che verte sull’effettuazione o meno dell’ossigenoterapia continuativa domiciliare anche nei pazienti che siano ipossiemici ma non a tal punto da rientrare nei criteri ampiamente codificati per questo tipo di trattamento. Tale aspetto non è irrilevante perché l’ossigenoterapia continuativa è una pratica impegnativa per il paziente e costosa per le istituzioni, quindi deve essere prescritta sulla base di una effettiva e dimostrata necessità.

Molti sono attualmente i farmaci che vengono utilizzati nella BPCO, soprattutto di tipo broncodilatatore e recentemente alcuni lavori hanno indicato che la loro prescrizione non può essere indiscriminata e basata solo su una attività prescrittiva abitudinaria e acritica, perché vi sono prove sempre più evidenti che in base al tipo di paziente è possibile scegliere il farmaco più adatto con vantaggi in termini di esito ma anche di risparmio dei costi. Infatti non tutti i pazienti con BPCO sono uguali e quindi un solo farmaco o pochi farmaci che debbono andar bene per tutti è un concetto rivelatosi sbagliato e anche dannoso sulla base di molte dimostrazioni, mentre oggi è possibile e indispensabile una corretta qualificazione clinica, funzionale e radiografica dei pazienti che può indirizzare verso il giusto approccio terapeutico. Come sopra accennato la BPCO è una malattia che si associa a diverse comorbilità, specie cardiovascolari o metaboliche come il diabete e l’obesità che hanno una responsabilità di grande rilievo nell’evoluzione della BPCO, il cui trattamento è ritenuto in genere esulare da quello ritenuto classico per la BPCO. Vi sono invece recentissime segnalazioni che farmaci usati per altri target specifici, come le statine, possono rivestire interesse terapeutico anche in gruppi di pazienti affetti da BPCO.

Questi e molti altri argomenti di recentissima affermazione saranno trattati in questo corso di aggiornamento sulla base della letteratura scientifica di settore più qualificata, onde raggiungere lo scopo fondativo del corso che è quello di rendere gli specialisti in questo campo pronti ad affrontare la pratica clinica nel modo più efficace ed efficiente possibile.

Modulo 1: Studio randomizzato di ossigenoterapia a lungo termine nella BPCO con moderata desaturazione di ossigeno ^*
* Libera trasposizione del lavoro “RK Albert et al. for the Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation”. N Engl J Med 2016;375:1617-1627.

PREMESSA
Non si conosce l’efficacia dell’ossigenoterapia a lungo termine nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in fase stabile e moderata desaturazione di ossigeno a riposo o indotta dall’esercizio fisico.

METODI
Inizialmente abbiamo disegnato lo studio per verificare se l’ossigenoterapia a lungo termine determinasse un prolungamento della sopravvivenza rispetto al non utilizzo dell’ossigeno nei pazienti con BPCO stabile e moderata desaturazione di ossigeno a riposo (saturazione dell’ossiemoglobina misurata con pulsossimetro [SpO2] compresa fra 89 e 93%). Dopo 7 mesi dall’inizio dello studio e dopo aver arruolato 34 pazienti, lo studio è stato ridisegnato per includere anche i pazienti che avevano una BPCO stabile con moderata desaturazione indotta dall’esercizio fisico (durante il test del cammino per 6 minuti SpO2 ≥ 80% per ≥ 5 minuti e < 90% per ≥ 10 secondi) e per inserire anche il tempo fino al primo ricovero ospedaliero per qualsiasi causa nel nuovo indice composito primario di esito. I pazienti erano randomizzati, con rapporto 1:1, a ricevere ossigenoterapia nel lungo termine (gruppo in ossigenoterapia) o non (gruppo senza ossigenoterapia). Nel gruppo in ossigenoterapia, ai pazienti con desaturazione a riposo era prescritta terapia con ossigeno per 24 ore/die, mentre a quelli con desaturazione solo durante esercizio fisico l’ossigenoterapia era prescritta durante l’esercizio e il periodo di sonno. L’assegnazione al gruppo di studio non era nascosta.

RISULTATI
In totale, 738 pazienti da 42 centri erano seguiti da 1 a 6 anni. In un’analisi del tempo per la comparsa dell’evento (time-to-event), non abbiamo trovato differenze significative tra gruppo in ossigenoterapia e gruppo senza ossigeno riguardo alla durata della sopravvivenza o al tempo fino al primo ricovero (rapporto di rischio 0,94; intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,79-1,12; P = 0,52), né all’ammontare di tutti i ricoveri (rapporto di incidenza 1,01 ; 95% CI 0,91-1,13), all’incidenza delle riacutizzazioni (rapporto 1,08;95% CI 0,98-1,19) e al numero di ricoveri correlati con la BPCO (rapporto di incidenza 0,99;95%CI 0,83-1,17). Non abbiamo osservato differenze significative tra gruppi relativamente alle misure della qualità di vita, della funzione respiratoria e della distanza percorsa in 6 minuti.

CONCLUSIONI
In pazienti con BPCO stabile e moderata desaturazione di ossigeno a riposo o durante esercizio fisico, la prescrizione dell’ossigenoterapia nel lungo termine non ha determinato un aumento del tempo di sopravvivenza o fino al primo ricovero rispetto a quelli non trattati con ossigenoterapia, né ha prodotto uno stabile beneficio riguardo ad alcuna delle altre misure effettuate. (Finanziato dall’Istituto Nazionale per il Cuore, il Polmone e il Sangue e dai Centri per i Servizi Medicare e Medicaid; LOTT Trials Clinici. Gov.numero NCT00692198).

Modulo 2: I pazienti ricoverati in ospedale per BPCO hanno una ostruzione al flusso nelle vie aeree? ^*
* Libera trasposizione del lavoro “H Wu et al. Do Patients Hospitalized With COPD Have Airflow Obstruction?” Chest. 2017;151:1263-1271”.

PREMESSA
Le line guida raccomandano la conferma della BPCO con la spirometria. Per identificare i pazienti con BPCO a scopo amministrativo spesso sono utilizzati i codici diagnostici della Classificazione Internazionale delle Malattie, Nona revisione, Modifica Clinica. Comunque la codifica diagnostica della BPCO non richiede una conferma spirometrica. Lo scopo di questo studio è stato di determinare quanto spesso la diagnosi di dimissione della BPCO sia supportata da una valutazione spirometrica nel sistema sanitario del Veterans Affairs (VA).

METODI
Abbiamo revisionato le cartelle dei pazienti ricoverati per BPCO in un ospedale di insegnamento del VA tra il 2005 e il 2015. I soggetti erano conteggiati una sola volta; i ricoveri per BPCO ripetuti nello stesso periodo di tempo erano esclusi. Le cartelle erano valutate in relazione alla presenza di esami spirometrici e alla conferma spirometrica della BPCO.

RISULTATI
Vi erano 1.278 dimissioni con diagnosi principale di BPCO e condizioni collegate nel periodo di tempo stabilito. Erano inclusi in questo studio 826 pazienti dimessi, fra cui il 21% non aveva una spirometria, il 12% non era capace di eseguire correttamente le manovre respiratorie, il 56% aveva evidenza di ostruzione al flusso aereo e l’11% presentava valori normali di FEV1/FVC pre- e post-broncodilatazione. I pazienti più anziani più spesso non erano capaci di eseguire la spirometria o non l’avevano fatta. In quelli più giovani la prima spirometria era più spesso eseguita dopo il loro ricovero per BPCO.

CONCLUSIONI
Deve essere utilizzata cautela nell’uso delle diagnosi di dimissione per valutare gli esiti sanitari e determinare l’impiego delle risorse. È necessario uno sforzo per assicurare che i pazienti clinicamente sospetti di avere la BPCO siano valutati con la spirometria, allo scopo di migliorare l’accuratezza della diagnosi di BPCO.

Modulo 3: Effetto della combinazione indacaterolo/glicopirronio in confronto al tiotropio e a quella salmeterolo/fluticasone e per la prevenzione di deterioramento clinicamente importante nella BPCO ^*
* Libera trasposizione del lavoro “A. Anzueto et al. The effect of indacaterol/glycopyrronium versus tiotropium or salmeterol/fluticasone on the prevention of clinically important deterioration in COPD”. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12:1325-1337.

PREMESSA
Gli obiettivi che valutano il deterioramento anziché il miglioramento di una malattia possono essere di utilità nella BPCO. In questa analisi noi abbiamo confrontato gli effetti di differenti trattamenti cronici sulla prevenzione del deterioramento clinicamente rilevante (CID) in pazienti affetti da BPCO di grado da moderato a grave.

METODI
Sono stati analizzati i dati da tre studi della durata di 26 settimane che hanno confrontato la combinazione indacaterolo/glicopirronio (IND/GLY) con tiotropio (TIO) o con la combinazione salmeterolo/fluticasone (SFC). Sono state usate due definizioni di deterioramento clinicamente rilevante (CID) ; ognuna era la combinazione di tre misure di esito tipicamente associate con la BPCO. La Definizione 1 (D1) comprendeva una diminuzione ≥100 mL del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), un aumento ≥ 4 unità nel Questionario Respiratorio di St. George e una riacutizzazione della BPCO da moderata a grave. Nella Definizione 2 (D2), una diminuzione ≥1 nell’indice transizionale della dispnea sostituiva il FEV1.

RISULTATI
Usando la D1 IND/GLY riduceva significativamente il rischio del primo o del rilevante CID nei confronti sia del TIO (rapporto di rischio 0,72 [0,61-0,86], P= 0,0003 e 0,73 [0,61-0,89], P=0,001) o SFC (0,67 [0,57-0,80] e 0,63 [0,52-0,77], entrambi P=0,0001). Con la D2, IND/GLY riduceva significativamente il rischio del primo, ma non di quello rilevante CID nei confronti di TIO (0,80 [0,64 to 0,99], P=0,0359 e 0,85 [0,66-1,10], P=0,2208) e sia del primo che di quello rilevante CID nei confronti di SFC (0,73 [0,61-0,88], P=0,001 e 0,72 [0,58-0,90], P=0,0036).

CONCLUSIONI
Questi dati confermano l’utilità del parametro di esito CID come mezzo di monitoraggio dell’aggravamento della BPCO nei pazienti con malattia da moderata a grave. Usando la misura del CID abbiamo dimostrato che la doppia broncodilatazione con IND/GLY è in grado di ridurre significativamente il rischio deterioramento clinicamente rilevante nei confronti sia dell’antimuscarinico a lunga durata di azione che del trattamento con un agonista beta-2 a lunga durata di azione associato ad un corticosteroide per via inalatoria, fornendo ulteriore evidenza del beneficio della doppia broncodilatazione.

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Questionario (obbligatoriamente a risposta multipla e doppia randomizzazione)