FAD MRM 2019: UPDATE DIAGNOSTICO, CLINICO E TERAPEUTICO IN BPCO - PARTE 1

Nonostante la continua opera di sensibilizzazione alla problematica sugli operatori di settore, e in particolare sui medici di medicina generale, nonché sulla popolazione generale, il peso sanitario, sociale ed economico della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) mantiene una posizione di primissimo piano nell’ambito delle malattie croniche.
Molto dipende anche dal fatto che la malattia trae ampio vantaggio in termini eziopatogenetici da comportamenti di vita scorretti e da un insufficiente controllo delle condizioni ambientali. Infatti se all’abitudine al fumo di sigarette viene attualmente riconosciuta la maggiore responsabilità in termini di insorgenza della BPCO, non si può negare il contributo anche di inquinanti dovuti al traffico veicolare, alle attività lavorative e a tante altre espressioni della vita attuale.
Come per molte altre malattie, il riconoscimento precoce della BPCO, anche quando ancora le sue espressioni patologiche siano solo accennate, è fondamentale per interrompere una storia naturale che, a seconda anche del contributo genetico individuale, può inevitabilmente portare a perdere gradi molto accentuati di funzionalità respiratoria e dello stato di salute in generale. Le possibilità terapeutiche della BPCO sono attualmente molto concrete e di vario tipo e in questo senso l’impiego dei broncodilatatori a lunga durata di azione rappresenta il cardine del trattamento. L’acquisizione recente di nuovi farmaci e di nuove modalità di somministrazione mette a disposizione dei medici armi efficaci per contrastare l’evolvere della malattia verso livelli di gravità in cui le possibilità di ripristino sono sempre meno probabili e anche gli approcci riabilitativi sortiscono effetti minimi.
Per evitare tutto questo è necessario quindi acquisire una padronanza della problematica che consenta di consigliare e seguire la modifica degli errati stili di vita, comprendenti il counseling anche per la cessazione dell’abitudine al fumo, di riconoscere la malattia in fase molto precoce, con l’ausilio anche di esami molto semplici ma fondamentali come la spirometria, di scegliere la terapia più adatta per ogni singolo paziente, nell’ottica di una medicina personalizzata e di precisione in rapporto alle caratteristiche clinico-funzionali del soggetto, di individuare le strategie per migliorare lo status fisico del paziente, spesso non più capace di attendere neanche alle normali attività della vita quotidiana.
Lo scopo del corso è appunto quello di migliorare, attraverso l’analisi di lavori pubblicati su riviste di grande rilievo internazionale, la conoscenza personale di tutti gli aspetti diagnostici, clinici, funzionali, terapeutici, e preventivi di una malattia come la BPCO che non mostra alcuna flessione in termini epidemiologici, anzi offre previsioni di sempre maggiore prevalenza nei prossimi anni.

MODULO 1

Ruolo della doppia broncodilatazione a dose fissa nel trattamento della BPCO^*

^*Libera trasposizione del lavoro “Anzueto A, et al. The Role of Fixed-Dose Dual Bronchodilator Therapy in Treating COPD. Am J Med. 2018;131(6):608-22”.

L’incidenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è in aumento negli Stati Uniti e la malattia rappresenta una significativa fonte di morbilità e mortalità. I medici delle cure primarie si trovano ad affrontare diverse problematiche relative alla diagnosi e al trattamento della BPCO, poiché i differenti fenotipi della malattia richiedono un approccio terapeutico personalizzato.
Agli esiti del trattamento contribuiscono anche l’aderenza del paziente alla terapia e la tecnica di inalazione. Circa il 48% dei medici delle cure primarie non sono a conoscenza delle linee guida e delle raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della BPCO e questo può portare ad una sottostima e al sottotrattamento dei sintomi di questa malattia.
La BPCO trattata non adeguatamente può alterare la qualità della vita dei pazienti e la loro capacità di eseguire le attività quotidiane. L’uso dei broncodilatatori a lunga durata d’azione è il caposaldo della terapia dei pazienti con BPCO e combinazioni di broncodilatatori con differente meccanismo d’azione hanno mostrato maggiore efficacia rispetto alla monoterapia.
Noi abbiamo preso in considerazione il razionale della terapia con doppia broncodilatazione a dose fissa, le evidenze relative alle attuali 4 combinazioni fisse di broncodilatatori a lunga durata di azione anticolinergici/ 2 agonisti approvate dall’ente americano per i farmaci (Food and Drug Administration), l’accettazione del paziente verso gli inalatori disponibili e la guida pratica per ottimizzare la cura personalizzata dei pazienti con BPCO.

MODULO 2

Fenotipi della BPCO: differenze di sopravvivenza^*

^*Libera trasposizione del lavoro “Hernández Vázquez J, et al. COPD phenotypes: differences in survival. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:2245-51”.

Premessa: Lo scopo dello studio è stato di analizzare le caratteristiche e la sopravvivenza di un gruppo di pazienti con BPCO in base al loro fenotipo. Pazienti e metodi: Il gruppo di studio è stato selezionato da pazienti con spirometria programmata tra il 1 gennaio 2011 e il 30 giugno 2011 nel laboratorio di fisiopatologia respiratoria di un ospedale di insegnamento e comprendeva i pazienti con precedente diagnosi confermata di BPCO e con volume espiratorio forzato al secondo (FEV1) inferiore al 70%. I pazienti selezionati erano suddivisi in 4 gruppi: con risposta positiva al broncodilatatore, non riacutizzatori, riacutizzatori con enfisema polmonare e riacutizzatori con bronchite cronica. I pazienti erano seguiti fino ad aprile 2017.
Risultati: Sono stati reclutati 273 pazienti, di cui l’89% erano uomini. La distribuzione per fenotipo era la seguente: non riacutizzatori 47,2%; con risposta positiva al broncodilatatore 25,8%; riacutizzatori con bronchite cronica 13,8% ; riacutizzatori con enfisema polmonare 13%.Un totale di 90 pazienti decedeva durante il follow up (32,9%). Prendendo come categoria di riferimento quella dei pazienti con risposta positiva al broncodilatatore, i fattori di rischio indipendentemente correlati con la mortalità erano: età avanzata (HR, 1,06; IC 95%, 1,03–1,09), FEV1 più basso (HR, 0,98; IC 95%, 0,96–0,99) e fenotipo riacutizzatore con bronchite cronica (HR, 0,98;IC 95% , 0,96–0,99).
Conclusioni: La classificazione dei pazienti con BPCO in base al fenotipo rende possibile identificare sottogruppi di pazienti con prognosi diversa. Infatti la mortalità maggiore si aveva nel gruppo dei riacutizzatori con bronchite cronica e quella minore nei pazienti con risposta positiva al broncodilatatore.

MODULO 3

Revisione sistematica di come i pazienti valutano gli esiti della BPCO^*

^*Libera trasposizione del lavoro “Zhang Y, et al. A systematic review of how patients value COPD outcomes. Eur Respir J. 2018;52:1800222”.

Il nostro obiettivo è stato di riassumere sistematicamente tutte le evidenze di ricerca relative a come i pazienti valutano gli esiti nel campo della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Abbiamo effettuato una revisione sistematica (numero di registrazione della revisione sistematica: CRD42015015206) attraverso PubMed, Embase, PsycInfo e CINHAL e abbiamo incluso i lavori che valutavano la relativa importanza degli esiti della BPCO dal punto di vista dei pazienti. Due autori hanno indipendentemente determinato l’eleggibilità degli studi, hanno riassunto gli studi eleggibili e valutato il rischio di errori. Abbiamo effettuato una metanalisi dei dati relativi ai singoli esiti e valutato la certezza delle evidenze usando l’approccio della Graduazione (Grading) di raccomandazioni, esami, sviluppi e valutazioni. Abbiamo incluso nel complesso 217 studi. Gli investigatori hanno abitualmente utilizzato misure di utilità degli esiti (n=136), discreti esercizi di scelta (n=13), scambi di probabilità (n=4) e tecniche di scelta obbligata (n=46). I pazienti hanno qualificato gli eventi avversi come importanti ma mediamente meno che la risoluzione dei sintomi.
Le riacutizzazioni e i ricoveri dovuti a questi eventi sono gli esiti che i pazienti con BPCO qualificano come maggiormente importanti. Questa revisione sistematica fornisce un registro completo dei relativi studi.

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Questionario (obbligatoriamente a risposta multipla e doppia randomizzazione)